Tem interesse em participar de pesquisas com novos medicamentos para Diabetes ou Complicações relacionadas a doença realizadas pelo Centro de Diabetes Curitiba?

SimNão

Você tem diabetes desde

Nome

Data de Nascimento

Idade

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FemininoIndeterminadoMasculino

Raça
BrancaPretaPardaAmarelaIndígena

Você tem Pré-Diabetes?
SimNãoNão Sei

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Indicação
MídiaMédico*InternetOutro*

1 - Qual seu tipo de diabetes?

Não tenho DiabetesPré DiabetesDM tipo 1DM tipo 2Diabetes GestacionalDiabetes tipo 2 em pré-adolescentesDiabetes tipo MODY-LADADiabetes Insipidus

2 - Complicações do diabetes:

Retinopatia- Doença dos olhos
SimNãoNão sabe

Neuropatia- Doença dos nervos
SimNãoNão sabe

Cardiopatia- Doença do coração
SimNãoNão sabe

Nefropatia- Doença dos rins
SimNãoNão sabe

3 - Você tem Hipertensão Arterial- (Pressão alta)?

SimNãoNão sabe
Se sim, qual remédio utiliza?

4 - Você tem colesterol alto?

SimNãoNão sabe
Se sim, qual remédio utiliza?

5 - Você tem Triglicerídeos elevados?

SimNãoNão sabe
Se sim, qual remédio utiliza?

6 - Você tem Obesidade?

SimNãoNão sabe
Se sim, qual seu Índice de Massa Corporal (IMC)?
Calculadora de IMC
IMC < 25IMC entre 25-34.9IMC entre 35-39.9IMC ≥ 40

7 - Você teve infarto ou derrame?

SimNãoNão sabe
Se sim, qual remédio utiliza?

8 - Você tem gordura no fígado?

SimNãoNão sabe
Se sim, qual remédio utiliza?

9 - Medicamento(s) em uso - Favor selecionar abaixo qual(is) medicamento(s) você faz uso para o controle do diabetes.

GALVUSGALVUS METNESINANESINA METNESINA PIOJANUVIAJANUMETTRAYENTATRAYENTA DUOONGLYZASUGANONQTERNFORXIGADAPAGLIFLOZINAXIGDUOJARDIANCEJARDIANCE DUOGLYXAMBIINVOKANAVICTOZASAXENDATRULICITYOZEMPICRYBELSUSMOUNJAROTRAYENTA DUODIAMICRON = GliclazidaAZUKON = GliclazidaMETFORMINA = GlifageDAONIL = GlibenclamidaAMARYL = GlimepiridaAMARYL = BettesMERITOR

10 - Insulina(s) em uso - Favor selecionar abaixo qual(is) insulina(s) você faz uso para o controle do diabetes

NPHLANTUS(GLARGINA)LEVEMIR(DETEMIR)TRESIBA(DEGLUDECA)REGULARNOVORAPID (ASPARTE)HUMALOG (LISPRO)APIDRA (GLULISINA)HUMALOG MIXNOVOMIX 30HUMULIN NHUMULIN RBASAGLARTOUJEOXULTOPHY

11 - Resultado do seu ultimo exame de Laboratório:

Última Hemoglobina glicada (Costuma variar de 4 a 12%)

Último resultado da Creatinina (mg/dl)

Último resultado Colesterol Total

Último resultado do Triglicerídeos

Li e aceito os termos e condições de uso.